¿Déficit Atencional o Exceso de ¿Atención?, ¿una | EnMente

En la consulta de salud mental, frases como «más de la mitad de los compañeros de mi hijo están con medicamentos para el déficit atencional» o «si no lo traen con pastillas no lo dejan entrar al colegio» se repiten con inquietante frecuencia. Este artículo propone una mirada crítica y comprehensiva sobre el TDAH en la adolescencia: su historia diagnóstica, su vínculo con el contexto cultural chileno, el riesgo del sobrediagnóstico y el aporte del psicoanálisis a una comprensión más humana del fenómeno.

Historia del diagnóstico: de la «agitación mental» al DSM-5

El recorrido histórico del TDAH como categoría diagnóstica es revelador. En 1798, el médico escocés Sir Alexander Crichton describió en su libro Investigación sobre la naturaleza y el origen de la enajenación mental lo que hoy reconocemos como inatención, denominándolo «Mental Restlessness» (inquietud mental). Casi un siglo después, en 1845, el psiquiatra Heinrich Hoffmann retrató en su célebre obra Der Struwwelpeter a «Felipe Nervioso», un personaje que encarnaba la hiperactividad e inatención propias de lo que hoy llamamos TDAH.

En 1902, el pediatra George Still publicó en The Lancet el primer estudio sistemático sobre 20 niños con síntomas similares, a los que describió como portadores de un «defecto de control moral». Still fue pionero al postular que no se trataba de mala crianza, sino de una condición neurológica. Desde entonces y hasta los años 50, el trastorno se explicó como consecuencia de daño cerebral, y la nomenclatura fue transitando desde «Daño Cerebral Mínimo» hasta «Disfunción Cerebral Mínima».

El giro atencional de los años 70 y la consolidación del DSM

Las investigaciones de Virginia Douglas en 1972 redefinieron el trastorno: la atención y la impulsividad pasaron a ser los ejes centrales, relegando la hiperactividad a un papel secundario. Esto se reflejó en el DSM-III (1980), que acuñó el nombre «Trastorno de Déficit de Atención con o sin hiperactividad». Posteriormente, el DSM-IV (1994) introdujo los tres subtipos —predominantemente inatento, hiperactivo-impulsivo y combinado— que siguen utilizándose hoy. El DSM-5 (2013) extendió el umbral de presentación de síntomas hasta los 12 años, una decisión ampliamente cuestionada porque amplió aún más el espectro del diagnóstico. Para profundizar en el impacto clínico del trastorno, puede consultarse el artículo sobre diagnóstico e impacto del TDAH.

Los criterios diagnósticos y sus limitaciones

El DSM establece una lista de síntomas que, en teoría, deben estar presentes en al menos dos contextos (escuela, hogar, trabajo), ser persistentes durante seis meses y manifestarse antes de los 12 años. Sin embargo, la aplicación de estos criterios en la práctica clínica cotidiana plantea problemas serios.

En primer lugar, los síntomas —inquietud motora, dificultad para mantener la atención, impulsividad— son comportamientos esperables en distintas etapas del desarrollo infantil y adolescente. La pregunta que rara vez se formula es: ¿cuándo no están presentes estos síntomas en un niño de 7 años? En segundo lugar, la intensidad del comportamiento no se mide ni se pondera adecuadamente en la práctica; lo que prima es la queja del adulto (padres, profesores, apoderados), quien exige una solución rápida que se adapte a los tiempos que la sociedad demanda.

Esto genera un riesgo adicional: al fijar el diagnóstico como una sentencia, se pierde la posibilidad de detectar condiciones más complejas que se ocultan bajo la etiqueta de TDAH, como dificultades del espectro autista o trastornos del estado de ánimo. Para distinguir estas situaciones, es fundamental leer sobre cuándo las dificultades de atención no corresponden a TDAH.

El TDAH en la adolescencia: particularidades clínicas

La adolescencia introduce variables que complican tanto el diagnóstico como el tratamiento del TDAH. Durante esta etapa, el cerebro experimenta cambios estructurales profundos: la corteza prefrontal —región responsable del control inhibitorio, la planificación y la regulación emocional— es una de las últimas áreas en madurar, lo que hace que muchos comportamientos propios del TDAH se superpongan con los del desarrollo normativo adolescente.

Neurociencias y psicoanálisis: dos lecturas necesarias

Desde la neurociencia, Russell Barkley describe el TDAH como un déficit en las funciones ejecutivas: la parte «ejecutiva» del cerebro que organiza, planifica y controla la conducta funciona de manera poco eficaz. Esta perspectiva es valiosa pero insuficiente si se aplica de forma aislada. El artículo TDAH desde las neurociencias y el psicoanálisis ofrece una síntesis de ambas aproximaciones. Por su parte, los hallazgos sobre neuroplasticidad adolescente señalan que el cerebro en desarrollo posee una enorme capacidad de cambio, lo que abre posibilidades terapéuticas que van mucho más allá de la farmacología.

En la adolescencia, el TDAH con frecuencia se superpone con ansiedad y depresión, lo que dificulta el diagnóstico diferencial. Un joven distraído, irritable y con bajo rendimiento escolar puede estar atravesando ansiedad en la adolescencia o los primeros síntomas de depresión adolescente, condiciones que requieren un enfoque completamente distinto al del TDAH.

Sobrediagnóstico en Chile: cifras y contexto

Las cifras chilenas son elocuentes. Datos del Ministerio de Salud indican que el 71% de los niños que consultan en salud mental salen con diagnóstico de TDAH. Entre el año 2000 y 2011, la importación de metilfenidato —el principio activo del Ritalín— creció de 24,2 kilos a 297,4 kilos. En algunas escuelas, más del 50% de los estudiantes se encuentran medicados, fenómeno que ha llevado a hablar de colegios «ritalinizados».

¿Cómo explicar este crecimiento exponencial? Una pista la entrega el Decreto 170 del Ministerio de Educación (2009), que estableció subvenciones diferenciadas para escuelas que incorporan alumnos con «necesidades educativas especiales». Según Mauricio Becerra (2013), el crecimiento de diagnósticos de TDAH fue del 253% en solo un año (2012), justamente después de que el gobierno aumentara en un 196% la subvención escolar para establecimientos con alumnos diagnosticados. El incentivo económico, en este caso, actuó como catalizador del sobrediagnóstico.

El papel de la escuela y la familia

La dificultad atencional generalmente se hace manifiesta —o al menos se hace visible— en el contexto escolar, lo que no es casual. La escuela es el primer espacio donde se le exige al niño subordinar su deseo al deseo del otro (el maestro, la institución, el saber organizado). Las dificultades en ese tránsito pueden leerse, en muchos casos, como tropiezos en la elaboración subjetiva más que como déficits neurológicos.

La familia, por su parte, llega a la consulta agotada, con demandas urgentes: «Haga algo con él». Esta presión sobre el clínico reproduce, en la díada terapéutica, la misma urgencia que la cultura impone sobre la infancia. Cuando una madre describe el comportamiento de su hijo de 7 años frente a él con frases como «no sé si quiero darlo en adopción», se revela una dinámica relacional que ningún fármaco podrá abordar. El trabajo psicoterapéutico con la familia es, en estos casos, tan o más relevante que la intervención directa sobre el niño.

Contexto cultural y medicalización

No es posible analizar el síntoma sin situarlo en el contexto cultural que lo produce. El modelo de prestación de salud de nuestra época empuja a que las demandas se satisfagan de forma inmediata; la espera, el vacío y la ambivalencia generan una intolerancia que busca ser eliminada, no tramitada. A esto se suman:

• La proliferación de pantallas y estímulos digitales que restructuran los modos de atención, especialmente en niños y adolescentes.
• La presión académica creciente que convierte el rendimiento escolar en el principal indicador del valor de un sujeto.
• La fragilización de los marcos familiares, con la consiguiente difusión de los roles parentales.
• El poder de la industria farmacéutica, que define qué se puede enfermar, cómo y con qué se trata.

Como señala Beatriz Janin (2004), «el orden causal se invierte: ya no es que un niño tiene tales manifestaciones, sino que, a partir de las manifestaciones, se construye una identidad que se vuelve causa de todo lo que ocurre». Una característica descriptiva pasa a ser explicativa, cerrando toda posibilidad de pregunta y cambio.

El psicoanálisis frente al TDAH

El psicoanálisis no niega la existencia del TDAH como fenómeno clínico real, pero sí cuestiona la forma en que la categoría diagnóstica es utilizada para regular y normalizar la subjetividad infantil. Desde esta perspectiva, la pregunta central no es «¿tiene o no tiene déficit atencional?», sino «¿qué tiene desatento a este sujeto? ¿A qué está prestando atención que no es lo que el sistema espera?».

Cornelius Castoriadis (1994) planteaba que toda sociedad percibe como peligro mortal todo ataque a su sistema de interpretación. El síntoma del niño inatento puede leerse, entonces, como un rechazo —muchas veces inconsciente— a someterse al sistema de sentidos que la cultura le impone. La pregunta psicoanalítica no patologiza ese rechazo; lo escucha.

El síntoma como mensaje, no como falla

Desde Freud en adelante, el psicoanálisis ha insistido en que el síntoma tiene una función: expresa algo que no puede ser dicho de otra manera. En el niño con TDAH, ese síntoma puede estar hablando de angustia ante la separación, de dificultades en la organización familiar, de un deseo no reconocido, de una tramitación edípica inacabada. Reducir todo esto a una disfunción dopaminérgica no solo es un reduccionismo científico; es también una forma de violencia simbólica hacia el sujeto que consulta.

El trabajo clínico psicoanalítico con niños y adolescentes con TDAH no excluye la farmacología cuando esta es genuinamente necesaria, pero la subordina a la comprensión del sujeto. En ese marco, la terapia online también se ha consolidado como una modalidad eficaz para acompañar procesos terapéuticos en adolescentes que de otra manera no accederían a atención especializada.

Hacia un abordaje integral y ético

Un abordaje responsable del TDAH en la adolescencia debería incluir, al menos, los siguientes componentes:

• Evaluación comprehensiva: no limitada a test estandarizados, sino que incluya entrevistas con el adolescente, la familia y el equipo escolar.
• Diagnóstico diferencial riguroso: descartar otras condiciones (ansiedad, depresión, trastornos del espectro autista, situaciones de maltrato o abuso) antes de concluir en TDAH.
• Intervención psicoterapéutica: individual con el adolescente y, cuando sea necesario, sistémica con la familia.
• Psicoeducación: para que el adolescente comprenda su propio funcionamiento y desarrolle estrategias de autorregulación.
• Farmacología con supervisión activa: cuando se indique, con controles regulares por parte del especialista y no mediante la simple renovación de recetas en el consultorio de atención primaria.
• Coordinación con el entorno escolar: adecuaciones pedagógicas que no patologicen, sino que amplíen las posibilidades de aprendizaje.

La ética del trabajo clínico con niños y adolescentes exige resistir la presión de ofrecer respuestas inmediatas a demandas urgentes. Exige hacer la pregunta que nadie quiere escuchar: ¿qué está diciendo este síntoma sobre este sujeto, esta familia y esta sociedad?

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