Introducción

Un adulto llega a consulta por ansiedad, por un ánimo bajo persistente o por un consumo de alcohol, marihuana o cocaína que se le ha ido de las manos. En la entrevista aparece una historia de distracciones, tareas inconclusas, impulsividad y esfuerzos que nunca rindieron lo esperado. Ahí surge la pregunta que organiza este texto: ¿puede tratarse de TDAH en adultos, o el trastorno por déficit de atención pertenece solo a la infancia? Responderla exige mirar hacia atrás, porque la psiquiatría tardó casi un siglo en desarrollar una respuesta.

Mi nombre es Oscar Fierro, psicólogo de Enmente. En esta y en las próximas entregas del blog me dedicaré al trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), una condición muy presente en la clínica de niños y adolescentes, y también de adultos. Comienzo con un recorrido histórico, un enfoque que me gusta porque permite apreciar cómo evolucionan las ideas en psiquiatría y psicología. Más adelante escribiré sobre los trastornos que suelen acompañarlo y sobre las vías de abordaje y tratamiento.

Para este recorrido utilizo dos fuentes principales: las conferencias que George Still dictó en 1902, hace más de 120 años (texto en PubMed), y el libro de Barkley, Murphy y Fischer (2008), ADHD in Adults: What the Science Says, en particular su capítulo sobre historia y prevalencia.

TDAH en adultos: un reconocimiento tardío

Según Barkley, Murphy y Fischer (2008), solo a finales de la década de los noventa se comprobó que el trastorno persiste en la vida adulta y que presenta una alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. El interés popular por el tema creció en esos años, pero la evidencia científica sobre la persistencia de los síntomas en la madurez se fue consolidando a lo largo de décadas de investigación.

Vale la pena detenerse en el retraso. Durante mucho tiempo el TDAH se asoció a la imagen del niño inquieto que, con los años, "se le pasa". Los criterios diagnósticos estaban pensados para la infancia y los adultos que seguían teniendo dificultades quedaban, con frecuencia, fuera del radar. El resultado clínico es que muchas personas llegan a la adultez sin un diagnóstico y por lo tanto sin una posibilidad de tratamiento.

Cuando el TDAH llega bajo otro motivo de consulta

Los motivos de consulta actuales de un TDAH no diagnosticado, o subdiagnosticado en la infancia y la adolescencia, suelen ser los trastornos que lo acompañan. Entre ellos cabe mencionar ansiedad, depresión y el abuso de sustancias como alcohol, cocaína, marihuana y nicotina. A cada uno de estos temas dedicaré entregas propias en las próximas semanas.

Conviene, con todo, ser prudente. Que dos condiciones aparezcan juntas con frecuencia no significa que una cause a la otra, ni que toda persona con ansiedad, depresión o consumo problemático tenga TDAH. Lo que la clínica sugiere es que, cuando esos cuadros no ceden como se esperaba, vale la pena preguntar por la historia de atención, impulsividad y organización desde la infancia. Un diagnóstico exige una evaluación profesional individual y no puede hacerse a distancia ni a partir de un texto.

George Still y las conferencias de 1902

El trabajo de George F. Still recoge tres conferencias impartidas ante el Royal College of Physicians de Londres en marzo de 1902, publicadas ese mismo año en The Lancet. Muchos historiadores las consideran el punto de partida científico del estudio de lo que hoy llamamos TDAH. Su objetivo era determinar si el defecto en el control moral en niños puede ser la manifestación de un estado mental mórbido, independiente de la discapacidad intelectual general.

Las tres conferencias

En la primera, del 4 de marzo, Still define el control moral como el control de la acción en conformidad con la idea del "bien de todos", tanto en su dimensión altruista como en la del cuidado de uno mismo. Sostiene que requiere la combinación de una relación cognitiva con el entorno, conciencia moral y volición inhibitoria. Ese control no existe al nacer: se adquiere de manera paulatina, a medida que la volición inhibitoria madura y logra contener las respuestas impulsivas y emocionales. También revisa casos de niños con deterioro intelectual general y concluye que no existe una proporción constante entre el grado de déficit intelectual y el déficit moral.

En la segunda, del 6 de marzo, presenta evidencia de que la falla del control moral puede ocurrir de forma aislada en niños sin deterioro intelectual ni lesión cerebral evidente. Analiza una serie de veinte casos de su práctica personal, además de observaciones confirmadas por otros colegas.

En la tercera, del 11 de marzo, propone una clasificación. Distingue una falla mórbida en el desarrollo, por limitación congénita o por detención a causa de una enfermedad en la infancia, de una pérdida mórbida del control ya adquirido, que puede ser permanente, temporal o recurrente, con episodios alternados de comportamiento adecuado y brotes de agresividad o robo. Postula además que el defecto volitivo se manifiesta como una incapacidad anormal para sostener la atención. Confirma que al menos ocho de sus veinte pacientes tenían una capacidad intelectual igual o superior al promedio y que los otros doce pasaban por niños de inteligencia normal. Advierte, por último, sobre riesgos como la agresividad, la crueldad y las autolesiones.

Enfermedad o mala crianza

Una de las preguntas más actuales de las conferencias de 1902 es cómo distinguir una afección médica de un problema de educación. Still ofrece cuatro criterios: el grado excesivo o la extravagancia de las conductas; su falta de correspondencia con el ambiente y la crianza, como ocurre con niños de familias acomodadas y morales que roban repetidamente; la ausencia de un motivo utilitario, como robar sin quedarse con lo robado o inventar mentiras fabuladas; y la marcada insensibilidad al castigo, con reincidencia pocas horas después de haber sido disciplinados.

Todo esto, hay que decirlo, no es TDAH tal como hoy lo entendemos. Still describía niños con graves problemas de conducta y lo hacía con el vocabulario moral de su época. Sin embargo, la pregunta que formulaba, si detrás de ciertas conductas hay una condición del niño y no una falla de sus padres, sigue vigente.

Cronicidad: la puerta que Still dejó entreabierta

Still sostuvo que este "defecto en el control moral" era relativamente crónico. Reconoció que podía surgir de manera secundaria a un daño o enfermedad cerebral aguda y que, en esos casos, podía remitir tras la recuperación. Pero concluyó que, en la mayoría de los casos, la condición se mantenía a lo largo del tiempo.

Al plantear la cronicidad desde la infancia, abrió conceptualmente la posibilidad de que los adultos presentaran el mismo patrón de síntomas proveniente de su niñez. Aquí conviene ser exactos: Still describió niños, y la continuidad en la adultez fue en su texto una hipótesis clínica, no un hallazgo. Esa hipótesis tardó casi un siglo en convertirse en objeto de interés científico y terapéutico.

De defecto moral a trastorno del neurodesarrollo: la lectura de Barkley

Barkley reconoce a Still como el primer pionero en sugerir la naturaleza crónica del trastorno y su posible persistencia en adultos. Desde la ciencia contemporánea, sin embargo, reconfigura sus ideas en varios puntos.

Cómo se conceptualiza el problema

Still categorizó el cuadro como un defecto del control y de la conciencia moral, y reunió en un solo constructo la inatención y la hiperactividad con conductas antisociales y agresivas. Consideraba además que la incapacidad para sostener la atención era un síntoma secundario, derivado de la falta de esfuerzo o de voluntad inhibitoria.

Barkley lo entiende como un trastorno del neurodesarrollo que afecta las funciones ejecutivas y la autorregulación, entre ellas la inhibición de respuesta, la memoria de trabajo y la planificación. En este modelo, las dificultades de atención sostenida y de inhibición de respuesta son alteraciones ejecutivas primarias. Y separa los síntomas núcleo del TDAH de los trastornos de conducta que pueden coexistir con él, como el trastorno oposicionista desafiante o el trastorno de conducta.

Qué se dice hoy sobre las causas

Still observó que el cuadro no se debía a una mala crianza, pero lo atribuyó a "estigmas de degeneración" o a fallas en el desarrollo del sentido moral, una idea propia de su tiempo para explicar la etiopatogenia a fines del siglo XIX e inicios del XX. La investigación actual, según Barkley, no encuentra en la crianza inadecuada la explicación del trastorno y describe una arquitectura genético-familiar y neurobiológica, con hallazgos que involucran redes prefrontales y caudadas y el metabolismo cerebral.

Estos hallazgos describen asociaciones y no constituyen una explicación total. Sirven, no obstante, para algo importante en la clínica: dejar de leer el TDAH como un problema de carácter o de esfuerzo.

Persistencia y diagnóstico del TDAH en adultos

El aporte más cuantitativo de Barkley, Murphy y Fischer (2008) es empírico. Los autores plantean que el TDAH persiste en aproximadamente dos tercios de los casos, alrededor de un 66 % o más, cuando se emplean criterios adaptados al desarrollo e informantes externos como los padres o la pareja. También estiman que afecta a cerca del 5 % de la población adulta, lo que en términos absolutos equivale a millones de personas. Es una cifra que depende de los criterios y de las muestras utilizadas, y que también significa que en un tercio de los casos el trastorno no persiste.

Barkley criticaba que los criterios rígidos del DSM-IV hacian parecer que el trastorno "se cura" en la adultez. Un adulto puede seguir teniendo dificultades importantes sin cumplir el número de síntomas que se pensó para un niño de ocho años.

Su propuesta metodológica tiene varias consecuencias prácticas:

criterios normativos adaptados a la edad;
evaluación de la afectación en las grandes áreas de la vida (trabajo, estudios, relaciones);
confirmación retrospectiva de la infancia;
datos de terceros, porque el adulto con TDAH tiende a subestimar sus propios síntomas.

Este último punto suele sorprender a quienes consultan. Precisamente por eso el relato de un familiar que conoció a la persona de niña o niño puede aportar información que ella misma no registra.

Del aislamiento al tratamiento multimodal

Las recomendaciones terapéuticas muestran cuánto ha cambiado la mirada. Still sugería supervisión constante, entrenamiento estricto, entornos protegidos o incluso aislamiento de otros niños para evitar influencias perjudiciales. Barkley promueve un tratamiento multimodal basado en evidencia: medicamentos estimulantes y no estimulantes aprobados por la FDA para adultos, combinados con terapia psicológica. La indicación de un fármaco corresponde siempre a un médico y será materia de una entrega posterior referida al tratamiento.

Conclusiones

De las conferencias de Still al trabajo de Barkley cambió el vocabulario, el modelo explicativo y la manera de tratar. Se mantuvo la intuición de que hay personas cuyo modo de atender, frenar impulsos y organizarse no se explica por falta de voluntad ni por una mala educación, y que ese modo puede acompañarlas durante décadas.

Si esta descripción te resuena, una evaluación con un profesional es el paso pertinente. En Enmente puedes conocer cómo trabajamos el TDAH y los cuadros asociados. En la próxima entrega continuaré con los trastornos que con más frecuencia acompañan al TDAH en la vida adulta.

Referencias

Barkley, R. A., Murphy, K. R., & Fischer, M. (2008). ADHD in adults: What the science says. Guilford Press.
Still, G. F. (1902). The Goulstonian lectures on some abnormal psychical conditions in children. The Lancet, 1, 1008–1012.

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