Autor: Dr. Raúl Riquelme Peña
Fecha: 2011
UNA APROXIMACIÓN DESDE LA CLÍNICA LACANIANA.
INTRODUCCIÓN
La Dementia Preacox de Emil Kraepelin es descrita por Bleuler (1911) y propone denominarla acuñando el término de esquizofrenia, que significa mente fragmentada . (Frenia: Mente – Esquizo: Escindido, Fragmentado). Fundamentando el diagnóstico en lo que se ha denominado las cuatro “A” de Bleuler: Autismo, Ambivalencia, alteración de las Asociaciones y de la Afectividad. Alteraciones psicopatológicas que hasta hoy son útiles en el diagnostico de esta enfermedad. El autismo consiste en la particular forma de estar del paciente psicótico en que no se contacta adecuadamente con su realidad interna y externa y permanece como alejado del contacto y nos hace sentir que no podemos penetrar en sus vivencias o no comparte su entorno común, es lo que denominado contacto autista. Muchas de estas actitudes retraídas tienen su conexión con un complejo delirante de tipo paranoide o a veces no encontramos ninguna explicación y lo único que observamos es un vacío frío, distante y desolado. Por otro lado la ambivalencia consiste en una actitud de búsqueda de contacto y al mismo tiempo de oposición de este contacto que se expresa en distintos síntomas, se compromete la conducta que llamamos amtendencia, a veces compromete los pensamientos, los pacientes afirman algo y al minuto siguiente lo niegan, compromete los afectos, declaran amor y rabia de una manera desafectada sin correspondencia entre expresión y afecto declarado. Las Alteraciones de las asociaciones son una serie de síntomas muy conocidos de la esquizofrenia que se expresan en laxitud, tangencialidad y disgregación del pensamiento, pararespuestas, que comprometen tanto las ideaciones como la conducta. Las alteraciones de la afectividad son conocidas ya que los pacientes con esquizofrenia presentan un desapego afectivo o esa afectividad es variable, cambia de la hostilidad al chanceo hebefrénico o a mantenerse la mayor parte del tiempo desapegado, retraído o indiferente.
La esquizofrenia es una enfermedad que clásicamente se ha dicho que su inicio es por lo general en la adolescencia tardía o en los primeros años de la edad adulta. Se estima que en el mundo padecen la enfermedad 24 millones de personas y en Chile tendría una prevalencia de 1.4% , el pronostico de esta enfermedad en cuanto a calidad de vida y reinserción social a variado notablemente, debido a la capacidad de los profesionales de hacer un diagnostico precoz y a los nuevos antipsicóticos. Respecto al diagnostico precoz ya clínicos clásicos como Kraepelin, Bleuler, Minkosky, Kreshtmer y Jasper, han descrito en la esquizofrenia síntomas precoces y observaron que los sujetos que desarrollaban esquizofrenia presentaban alteraciones antes de enfermar, que definieron en términos amplios como personalidad premórbida, esquizoidia, esquizotimia, esquizoide. Más recientemente con la descripción de estructuras limítrofes de personalidad se ha identificado un grupo de personalidades “prepsicóticas” que en el DSM IV- TR se las ha clasificado en el Cluster A, definido como raro, excéntrico e introvertido, aludiendo a que muchos de estos sujetos presentan durante su vida episodios psicóticos y algunos de estos evolucionan a una esquizofrenia.
Algunas de las características de las psicosis descritas anteriormente, desde un punto de vista psicodinámico, son explicadas por S. Freud (1923); Por ejemplo, este proceso de retraimiento (autismo) lo entiende como un retiro de las investiduras libidinales, o decatectización de los objetos, desinterés por el mundo exterior, por un lado, y por otro la hipercatectización del sí mismo, del cuerpo, en el sujeto que está iniciando un episodio psicótico, lo que explicaría una serie de fenómenos alucinatorios de la piel o cenestésicos, con una posterior re-investidura de la realidad y de los objetos, re-catectización o restitución de la libido que es delirante y/o paranoide. Este proceso es reiteradamente observado, en los distintos fenómenos psicopatológicos descritos por nuestros pacientes. Poder entender a nuestros pacientes ya es un modo de aliviarlos en cierta medida.
TEORÍA DEL NEURODESARROLLO DE LA ESQUIZOFRENIA.
Constituye en la actualidad un conjunto de hipótesis que intentan explicar la etiopatogenia de la esquizofrenia. La formulación moderna se lleva a cabo en los años ’80, por dos grupos: Murray, en Inglaterra y Weinberger, en EE.UU.. La que se sustenta en dos pilares fundamentales: Los estudios anatomopatológicos y los epidemiológicos y últimamente en los genéticos. Los estudios anatomopatológicos han demostrado la dilatación ventricular en sujetos esquizofrénicos a través de neuroimágenes y estudios histológicos post-mortem. Los estudios epidemiológicos han demostrado mayor incidencia de esquizofrenia en sujetos nacidos en el primer semestre del año (hemisferio Norte), lo que se ha relacionado, de manera controversial, con infecciones virales durante el embarazo, estimándose como período crítico el segundo trimestre del embarazo. También se han observado un mayor número de complicaciones obstétricas en sujetos con esquizofrenia, así como también una alta heredabilidad en algunas familias, estimándose en algunos estudios hasta el 80 al 86% de heredabilidad. Estas líneas de investigación, convergen para fundamentar la hipótesis de una afección muy precoz en el futuro sujeto esquizofrénico, asociado a una susceptibilidad genética de herencia aún no descubierta, la cual necesariamente debe estar afectada por el ambiente para que la enfermedad se exprese.
PSICOSIS – ESQUIZOFRENIA – TEORÍA LACANIANA
El psicoanálisis, desde todas sus líneas, coinciden en que la posibilidad de presentar como manifestación clínica la psicosis, tiene que ver siempre con experiencias precoces de la vida del individuo.
El motivo de este ensayo es dar inicio al siguiente pensamiento, “El psicoanálisis y sus distintos enfoques pueden contribuir a encontrar, precozmente, en el mundo interno de nuestros pacientes o en el análisis de su discurso, fenómenos psicopatológicos indicadores de esquizofrenia, antes de que el paciente desencadene un proceso psicótico.”.
J. Lacan (1955-1956, Seminario 3 “La Psicosis”) “La observación del presidente Schreber… me va a permitir aclarar lo que Freud formuló de la manera más clara a propósito de la psicosis, sin llegar hasta el final, … Dice,…: algo que fue rechazado del interior reaparece en el exterior. A ella vuelvo. Les propongo articular el problema en los siguientes términos. Previa a toda simbolización —esta anterioridad es lógica no cronológica— hay una etapa, lo demuestran las psicosis, donde puede suceder que parte de la simbolización no se lleve a cabo. Esta etapa primera precede toda la dialéctica neurótica, fundada en que la neurosis es una palabra que se articula, en tanto lo reprimido y el retorno de lo reprimido son una sola y única cosa. Puede entonces suceder que algo primordial en lo tocante al ser del sujeto no entre en la simbolización, y sea, no reprimido, sino rechazado.”
J. Lacan comprende las psicosis concluyendo, después de analizar el caso Schreber, caso también analizado por S. Freud, lo siguiente: ““…lo que sucede en el delirio es una especie de invasión progresiva del significante en el sentido de que el significante se liberaría poco a poco del significado…”. Igualmente, el estudio del mecanismo metafórico evidencia el carácter primordial del significante con respecto al significado, con lo cual se refuerza esa conclusión, es decir, que se encuentran allí dos argumentos que le permiten plantear la tesis de la supremacía del significante…”
Para J. Lacan “…el inconsciente está estructurado como un lenguaje…”. Dicho lenguaje contiene el signo (unidad lingüística psíquica), el significado (concepto) y el significante (imagen acústica). El signo lingüístico tienen un carácter arbitrario, pero que no depende del hablante sino de la comunidad lingüística. Todo lenguaje se construyo de esta manera. La comunicación se presenta porque existen ideas comunes que son representadas por palabras. De igual forma, en la esquizofrenia las representaciones de palabras sirven como representaciones de cosas, pero existen trastornos muy profundos del leguaje, que al perderse la relación entre el significado y el significante, pueden dar cuenta del material inconsciente de dichas representaciones.
El fin de este análisis es buscar entonces cuál es la relación para el paciente esquizofrénico, entre el concepto (significado) y lo que es para él en su imaginario (significante).
¿Cómo un significante se mantiene unido al signo?
J. Lacan, habla del concepto “puntada”. La puntada es ante todo la operación mediante la cual “…el significante detiene el desplazamiento de la significación que, de otro modo, se convertiría en un desplazamiento indefinido…”. En otras palabras, es el acto por el cual el significante se asocia a la significación en la cadena del discurso (La imagen acústica “me siento” puede tomarse como una posición corporal en que se apoyan los isquion y se flectan las piernas, o como el acto de percibir algo, dependiendo del contexto del hablante). A partir de la noción de puntada, se puede avanzar en la introducción de la referencia lingüística que se encuentra en la base de las construcciones psicoanalíticas lacanianas. Este avance es lo que finalmente se convertirá en la “lógica del significante”. El proceso de puntada sufre un desplazamiento debido a dos procesos llamados metáforas y metonimias. La metáfora es aquel proceso en el cual se dice una cosa para representar otra (Ej. me siento como en una cuerda floja y no se como tensarla). La metonimia es aquella comparación en la que se usa el significante y no el significado de las palabras (Ej. tus besos son tan dulces como la miel). Gracias a estos procesos, es inevitable ver el carácter primordial del significante.
J. Lacan llama Estadio del espejo al fenómeno que se produce entre los 6 y los 18 meses de edad, cuando el “cachorro” humano reacciona con alborozo al contemplar su imagen en el espejo. Hasta ese punto, el cuerpo no es percibido más que como una serie de sensaciones fragmentadas. Al ver su imagen en el espejo el niño adquiere la noción de completitud de su cuerpo. La imagen que da curso a la adquisición de la noción de completitud puede ser una imagen captada en un espejo o bien, la imagen de otro niño. La completitud aparente abre la posibilidad de un nuevo dominio del cuerpo. Ahora bien, por este nuevo dominio de las funciones motoras se paga un precio. Al identificarse con un “otro” no es entonces de extrañar que cuando el otro llore el niño llore también, y cuando el otro posea algún objeto, el niño también lo quiera. J. Lacan utiliza el término “lo imaginario” para referirse al registro en que tiene lugar esta identificación. Es importante aclarar que esta completitud aparente del cuerpo da lugar a la formación del Yo.
El Yo para J. Lacan se construye, entonces, a partir de una imagen externa, lo cual implica que la identidad nos es dada desde afuera. El yo se precipita a partir de una identificación imaginaria.
J. Lacan, en su minuciosa relectura de la obra freudiana, encuentra firmes referencias a la importancia del lenguaje en la constitución del psiquismo. Influenciado por su relación con importantes lingüistas de la época como Ferdinand de Saussure y Román Jakobson, divisa que el inconsciente opera con estructuras y reglas análogas a las del lenguaje. Relaciona operaciones lingüísticas como la metáfora y la metonimia con los mecanismos señalados por Freud en el trabajo que realiza el inconsciente en la producción de las formaciones del inconsciente. Es entonces cuando postula una de sus tantas frases famosas: “el inconsciente está estructurado como un lenguaje.”
Saussure había enseñado que el signo, noción básica del lenguaje, está conformado por dos elementos: significante y significado. Siendo el significante la referencia y el significado lo referido. El significante puede ser una imagen visual (un gesto) o una imagen acústica (una palabra) que supuestamente remite a un concepto (significado).
El signo es a la vez señal y ausencia. Si bien representa al significado, marca que el mismo está ausente. Si, con el estadio del espejo, se había subrayado la identificación imaginaria, a partir de la década del ’50 empieza a examinar el registro simbólico. El niño, capturado por una identificación imaginaria, asumirá también como factores identificatorios los significantes pronunciados por sus padres. Esto se puede observar en esta situación, hipotética pero perfectamente probable: la madre alza al niño frente al espejo y, al mismo tiempo que lo confronta con la imagen, le dice “Eres igual a tu papá” o “Tienes los ojos de tu hermano”. Estos pronunciamientos simbólicos van ligando la imagen con un universo de representaciones lingüísticas. La madre podrá decirle al niño: “qué malo que eres” o “eres un santo”. La identidad del niño terminará dependiendo de cómo asuma las palabras de sus padres.
La relación del sujeto humano con sí mismo continúa construyéndose desde afuera. El sujeto humano aprende quién es a partir de lo que otros le dicen. Lo imaginario será entonces estructurado por el lenguaje. No se trata de que el niño decida conscientemente parecerse a un familiar. Sencillamente incorporará las palabras que oye, generará su identidad en base a ellas, operando lo simbólico desde lo inconsciente. En un desarrollo normal, la identificación simbólica impide que el sujeto quede atrapado en el mundo imaginario.
Lo Real: En 1953, J. Lacan añade a sus formulaciones la categoría de lo Real. Lo Real es aquello que escapa a la significación, lo que está fuera del orden simbólico. Lo Real en J. Lacan no tiene nada que ver con lo que en lenguaje corriente referimos con la palabra realidad. En todo caso, lo Real sería justamente aquello que está excluido de la realidad, lo que carece de sentido, la dimensión de lo que no encaja, de lo que no podemos situar. Lo que normalmente llamamos realidad sería el resultado de una especie de entrecruzamiento entre lo simbólico y lo imaginario. He ahí, que no es necesario que algo real tenga sentido para nosotros, para que por si mismo, sea real.
El deseo: Cuando ocurre un suceso traumático que el individuo no puede procesar, esta información se registra en el inconsciente. Para continuar viviendo, se hace necesario eliminar de la conciencia la vivencia traumática y el deseo inconciliable con la conciencia que este alberga. En el lenguaje, en su intento por cancelar el deseo, las palabras, más que comunicar, buscan no comunicar, ocultar lo que se desea decir.
A comienzos de la década de 1920, S. Freud se había convencido de que la vida psíquica se reduce a las formulas lingüísticas y mecanismos de lo inconsciente. A esto se refiere cuando considera que mediante el discurso es posible ver los deseos reprimidos. J. Lacan por su parte, se refirió a la idea de repetición como uno de los conceptos fundamentales del psicoanálisis, reafirmando las ideas de S. Freud, con ciertos matices como cuando se refiere a repetición, se refiere más bien a la compulsión a la fuerza con que algo retorna de lo reprimido.
¿Cómo y por qué mecanismo psicológico se afecta el esperado desarrollo de estos conceptos en el paciente con Esquizofrenia?.
J. Lacan introduce en su teoría una noción estructural, que permite clasificar a los pacientes en Neuróticos, Perversos y Psicóticos, aseverando que la diferencia fundante de cada estructura tiene que ver con un mecanismo especifico en cada estructura. Para la estructura psicótica J. Lacan formula el concepto de Forclusión por el cual se produce el rechazo de un significante fundamental, expulsado del universo simbólico del sujeto. Cuando se produce este rechazo, el significante está forcluido. No está integrado en el inconsciente. Así como, para los contenidos que fueron objeto de la represión, el retorno de lo reprimido es un proceso psíquico que ocurre a través de diversas formaciones del inconsciente (sueños, actos fallidos, síntomas neurótico), en el caso de la forclusión el retorno es en forma alucinatoria, es decir, lo forcluido retorna en la realidad. Se trata de que durante la temprana infancia se produce un repudio o rechazo inconsciente a la función paterna (que corresponde al significante fundamental), y por ende implica una carencia de La Ley, ley que mediante el Registro de Lo Simbólico mantiene en orden al pensar (en orden con el principio de realidad, en orden con lo social). De esta forma planteó la estructura de la psicosis como efecto de la forclusión del significante del Nombre del Padre.
En pacientes esquizofrénicos se puede observar respecto al lenguaje, que opera por los desplazamientos de significantes, desplazamientos y condensaciones, metonimias y metáforas. Los deslizamientos son aquellos en los cuales una palabra puede darnos varias imágenes acústicas. Un ejemplo de deslizamiento es la imagen acústica “ahí”; dependiendo del contexto podemos saber si se refiere a un haber, a un estar o a una expresión de dolor o sobresalto. Los desplazamientos de los significantes se dan, cuando una palabra cambia su significado dependiendo del contexto.
A través de la metáfora y la metonimia el lenguaje se desarticula, en una serie de sustituciones donde el sentido revelará su condición de alteridad en el sinsentido, al no tener una ley “reguladora”. Las palabras que se encuentran contextualizando la imagen acústica principal son aquellas que indican en la metonimia que existe una comparación, y el sentido en una metáfora.
El desarrollo de las ideas delirantes: El paciente esquizofrénico puede romper con la realidad, desencadenando su discurso por medio de los delirios, los cuales sirven como sosiego de la carga psíquica que el individuo no puede procesar por si mismo, ya que a pesar de que se le diga lo contrario, este tiene que ver con una certeza que sólo le concierne y le importa a él. Aun controlados los síntomas por la medicación, el paciente puede producir ideas delirantes, con la diferencia básica de auto-reconocer cuando se están presentando.
Los patrones de crianza se convierten en un punto esencial para el desarrollo del trastorno como tal, pues es el responsable de permitir o no permitir los procesos de desarrollo del yo, y así mismo, permitir la interacción con el otro, haciendo que la realidad para el individuo no exista, catapultándolo hacia la indefensión de su propia realidad y obligándolo a desarrollar mecanismos de defensa para evadir el displacer que le crea la situación, rompiendo con el proceso natural de aprendizaje del principio de realidad dejando para el individuo sólo el principio de placer.
A pesar de que las estructuras lingüísticas son diferentes al igual que la cultura que los rodea, se encuentra un desarrollo de la ruptura en las cadenas de significantes que se manifiestan de maneras similares, reemplazando el significante aceptado por la comunidad lingüística en la que están inmersos por significantes propios del individuo, aun sin llegar a convertirse necesariamente en glosolalias. El delirio de persecución es una forma en la cual el individuo se defiende.
Entre más se conoce sobre la vida del paciente, su historia y sobre el contexto en el que se desarrollo como individuo, menos irracionales son sus delirios, pues éstos se convierten en contenidos manifiestos visibles que intentan liberar al individuo de presiones producto de contenidos latentes que, en el caso de la esquizofrenia, ni siquiera el mismo paciente ha podido procesar en plenitud.
Se puede concluir hasta aquí, que la teoría del neurodesarrollo, la metapsicología psicoanalítica y la clínica lacaniana coinciden en que los pacientes esquizofrénicos vienen desarrollando la enfermedad ya de temprana edad. Por esto el interés en seguir en esta línea. Pudiendo postular, ahora, que la única forma de pesquisar precozmente a un paciente esquizofrénico es a través de la historia clínica particular, individual y única, además del análisis minucioso de su discurso. Cabría aquí la pregunta ¿Qué indicadores del análisis del discurso serían útiles y específicos para sospechar desde la Clínica Lacaniana una mayor probabilidad de desencadenamiento de una psicosis?. Esta pregunta es valida al darse cuenta que el promedio temporal entre el inicio de síntomas y el desencadenamiento de una psicosis y diagnóstico de esquizofrenia es de al menos 5 años (ver figuras a continuación).
Figura 1: Orden cronológico de aparición, de disfunciones de habilidades sociales en el periodo prodrómico según Häfner (1998) .
Figura 2: Diferencias según sexo de presentación de la esquizofrenia, según Häfner (1998) .
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